Epilepsia
  • Definição
  • Sintomas
  • Tratamento
  • Causas
  • Tipos
  • Diagnóstico
  • Epilepsia é genética?
  • Gatilhos
  • Epilepsia vs. convulsões
  • É uma deficiência?
  • Dispositivos de aviso
  • É contagioso?
  • Prognóstico
  • Fatores de risco
  • É curável?
  • Prevenção
  • Complicações

Pessoas com epilepsia geralmente experimentam convulsões recorrentes. Essas convulsões ocorrem devido a uma interrupção da atividade elétrica no cérebro, que perturba temporariamente os sistemas de mensagens entre as células cerebrais.

Este artigo explica os muitos tipos de epilepsia, incluindo seus sintomas, opções de tratamento e prognósticos.

Definição

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) descrevem a epilepsia como “uma condição cerebral comum que causa convulsões repetidas”.

Sintomas

Uma pessoa com epilepsia pode sofrer apagões curtos ou memória confusa.

O principal sintoma da epilepsia são as convulsões recorrentes. No entanto, se uma pessoa experimenta um ou mais dos seguintes sintomas, ela deve procurar atendimento médico, pois pode indicar epilepsia:

  • uma convulsão sem febre
  • apagões curtos ou memória confusa
  • desmaios intermitentes, durante os quais perdem o controle intestinal ou bexiga, frequentemente seguido por cansaço extremo
  • falta de resposta temporária a instruções ou perguntas
  • rigidez súbita sem razão aparente
  • súbita caindo sem razão aparente
  • ataques repentinos de piscar sem estímulos aparentes
  • ataques repentinos de mastigar sem qualquer razão clara
  • temporariamente parecendo atordoado e incapaz de se comunicar
  • movimentos repetitivos que parecem involuntários
  • medo sem razão aparente
  • pânico ou raiva
  • mudanças peculiares nos sentidos, como olfato, toque e som
  • empurrando braços, pernas ou corpo, que aparecerá como um aglomerado de movimentos rápidos de masturbação em bebês

É vital procurar consulta com um médico se algum desses sintomas ocorrer repetidamente.

As seguintes condições podem causar sintomas semelhantes aos acima, de modo que algumas pessoas podem confundi-los com os da epilepsia:

  • febre alta com sintomas semelhantes à epilepsia
  • Desmaio
  • narcolepsia, ou episódios recorrentes de sono durante o dia
  • cataplexia, ou períodos de fraqueza muscular extrema
  • distúrbios do sono
  • Pesadelos
  • ataques de pânico
  • estado de fuga, uma rara condição psiquiátrica em que uma pessoa esquece detalhes sobre sua identidade
  • convulsões psicogênicas, ou convulsões com uma causa psicológica ou psiquiátrica

Tratamento

Atualmente, não há cura para a maioria dos tipos de epilepsia.

Um médico pode prescrever medicamentos antiepilépticos (AEDs) para ajudar a prevenir convulsões. Se essas drogas não funcionarem, algumas outras opções potenciais incluem cirurgia, estimulação do nervo vago ou uma dieta especial.

O objetivo dos médicos é evitar novas convulsões. Eles também visam prevenir efeitos colaterais para que a pessoa possa levar uma vida ativa e produtiva.

Dae

Os AEDs parecem ajudar a controlar as convulsões em cerca de 60 a 70%  dos casos, de acordo com a Sociedade Americana de Epilepsia. O tipo de convulsão que uma pessoa tem decidirá qual medicamento específico o médico irá prescrever.

As pessoas tomam a maioria dos AEDs pela boca. Os medicamentos comuns  para o tratamento da epilepsia incluem:

  • ácido valpróico
  • Carbamazepina
  • Lamotrigine
  • Levetiracetam

É importante notar que algumas drogas podem evitar convulsões em uma pessoa, mas não em outra. Além disso, mesmo quando uma pessoa encontra a droga certa, pode levar algum tempo para encontrar a dosagem ideal.

Cirurgia

Se pelo menos dois medicamentos foram ineficazes no controle de convulsões, um médico pode considerar recomendar cirurgia de epilepsia. Um estudo de 2013  da Suécia descobriu que 62% dos adultos e 50% das crianças com epilepsia não tinham convulsões por cerca de 7 anos após a cirurgia de epilepsia.

De acordo com o Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Derrame, algumas opções cirúrgicas  incluem:

  • Lobectomia: Durante este procedimento, um cirurgião removerá a parte do cérebro em que as convulsões começam. Este é o tipo mais antigo de cirurgia de epilepsia.
  • Transeção subpial múltipla: Durante este procedimento, um cirurgião fará vários cortes para limitar as convulsões a uma parte do cérebro.
  • Corpus calosotomia: um cirurgião cortará as conexões neurais entre as duas metades do cérebro. Isso evita que as convulsões se espalhem de um lado do cérebro para o outro.
  • Hemisférioctomia: Em casos extremos, um cirurgião pode precisar cortar um hemisfério, que é metade do córtex cerebral do cérebro.

Para algumas pessoas, a cirurgia pode reduzir a frequência e a gravidade de suas convulsões. No entanto, muitas vezes é importante continuar tomando medicação antiseizure por vários anos após o procedimento.

Outra opção cirúrgica é a implantação de um dispositivo no peito para estimular o nervo vago no pescoço inferior. O dispositivo envia estimulação elétrica pré-programada para o cérebro para ajudar a reduzir as convulsões.

Dieta

A dieta pode desempenhar um papel na redução de convulsões. Uma revisão de 2014  de uma pesquisa que apareceu na revista  Neurology  sugeriu que dietas ricas em gordura e baixo carboidratos  poderiam beneficiar crianças e adultos com epilepsia.

Cinco dos estudos da revisão utilizaram a dieta cetogênica, enquanto outros cinco utilizaram uma dieta modificada de Atkins. Alimentos típicos nessas dietas incluem ovos, bacon, abacates, queijo, nozes, peixes e certas frutas e legumes.

A revisão constatou que 32% dos participantes do estudo aderindo à dieta cetogênica e 29% dos que seguem a dieta modificada de Atkins  experimentaram pelo menos uma queda de 50% na regularidade das convulsões. No entanto, muitos participantes tiveram dificuldade em manter essas dietas.

Dietas específicas podem ser benéficas em alguns casos, mas mais pesquisas são necessárias para confirmar isso.

Causas

Sistemas de mensagens no cérebro controlam todas as funções do corpo humano. A epilepsia se desenvolve devido a uma interrupção nesse sistema, que pode resultar de disfunção cerebral.

Em muitos casos, os profissionais de saúde não saberão a causa exata. Algumas pessoas herdam fatores genéticos que tornam a epilepsia mais provável de ocorrer. Outros fatores que podem aumentar o risco incluem:

  • traumatismo craniano, como de um acidente de veículo
  • condições cerebrais, incluindo derrame  e tumores
  • doenças infecciosas, como encefalite viral
  • Cisticercose
  • SIDA
  • lesão pré-natal ou dano cerebral que ocorre antes do nascimento
  • condições de desenvolvimento, incluindo autismo  e  neurofibromatose

De acordo com o CDC, a epilepsia é mais provável de desenvolver em crianças menores de 2 anos e adultos com mais de 65 anos.

Epilepsia é comum?

Em 2015, o CDC afirmou que a epilepsia afetou cerca de 1,2%  da população dos Estados Unidos. Isso equivale a aproximadamente 3,4 milhões de pessoas, incluindo 3 milhões de adultos e 470 mil crianças.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que a epilepsia afete aproximadamente 50 milhões de pessoas  em todo o mundo.

Tipos

Os médicos às vezes podem identificar a causa das convulsões de uma pessoa. Existem dois tipos principais de convulsão com base em se eles podem ou não determinar a causa:

  • Idiopático, ou criptogênico: Não há causa aparente, ou o médico não pode identificar uma.
  • Sintomático: O médico sabe qual é a causa.

Há também três descritores de convulsão — parciais, generalizados e secundários — dependendo de qual área do cérebro a convulsão se origina.

A experiência de uma pessoa durante uma convulsão dependerá da área cerebral afetada e quão ampla e rapidamente a atividade elétrica no cérebro se espalha a partir dessa área inicial.

As seções abaixo discutem apreensões parciais, generalizadas e secundárias generalizadas com mais detalhes.

Convulsão parcial

Uma convulsão parcial ocorre quando a atividade epiléptica ocorre em uma parte do cérebro de uma pessoa. Existem dois subtipos de convulsão parcial:

  • Convulsão parcial simples: Durante esse tipo de convulsão, a pessoa está consciente. Na maioria dos casos, eles também estão cientes de seu entorno, mesmo quando a apreensão está em andamento.
  • Convulsão parcial complexa: Durante esse tipo, a convulsão prejudica a consciência de uma pessoa. Eles geralmente não se lembram da convulsão. Se o fizerem, a memória deles será vaga.

Apreensão generalizada

Uma convulsão generalizada ocorre quando a atividade epiléptica afeta ambas as metades do cérebro. A pessoa geralmente perde a consciência enquanto a convulsão está em andamento.

Existem vários subtipos de apreensão generalizada, incluindo:

Convulsões tônicas-clonic: Talvez o tipo mais conhecido de convulsão generalizada, convulsões tônicas-clonic causam perda de consciência, rigidez corporal e tremor. Os médicos anteriormente chamavam essas convulsões de grand mal.

  • Convulsões de ausência: Anteriormente conhecidas como convulsões de petit mal, estas envolvem pequenos lapsos de consciência em que o indivíduo parece estar olhando para o espaço. Convulsões de ausência muitas vezes respondem bem ao tratamento.
  • Convulsões tônicas: Em convulsões tônicas, os músculos ficam rígidos, e a pessoa pode cair.
  • Convulsões atônicas: A perda do tônus muscular faz com que o indivíduo caia de repente.
  • Convulsões clonicas: Este subtipo causa movimentos rítmicos e de empurrão, muitas vezes no rosto ou um braço ou perna.
  • Convulsões mioclônicas: Este subtipo faz com que o corpo ou as pernas subitamente empurrem ou se contraem.

Apreensão generalizada secundária

Uma convulsão generalizada secundária ocorre quando a atividade epiléptica começa como uma convulsão parcial, mas se espalha para ambas as metades do cérebro. À medida que essa convulsão progride, a pessoa perderá a consciência.

Diagnóstico

Um médico revisará o histórico médico de um indivíduo e os sintomas que eles experimentaram, incluindo uma descrição e cronograma de convulsões passadas, para diagnosticar epilepsia.

Eles também podem solicitar exames para determinar o tipo de epilepsia e o tipo de convulsões que a pessoa tem. Com base nesses resultados, o médico poderá recomendar opções de tratamento, como medicamentos antiseizure.

Testes para epilepsia

Um EEG pode ajudar os médicos a testar a epilepsia.

Vários tipos de exame de imagem podem ajudar um médico a diagnosticar a epilepsia. Estes testes incluem:

  • um EEG, para procurar ondas cerebrais anormais
  • Tomografia computadorizada e ressonância magnética, para detectar tumores ou outras irregularidades estruturais
  • ressonância magnética funcional, que pode identificar função cerebral normal e anormal em áreas específicas
  • Tomografias de emissão de fótonsúnicos, que podem ser capazes de encontrar o local original de uma convulsão no cérebro
  • um magneto encefalograma, que pode identificar irregularidades na função cerebral usando sinais magnéticos

O médico também pode usar exames de sangue para identificar quaisquer condições subjacentes que possam estar causando a epilepsia. Exames neurológicos também podem ajudar um médico a determinar o tipo de epilepsia que a pessoa tem.

Epilepsia é genética?

De acordo com uma pesquisa de 2015, cerca de 70 a 80% dos casos de epilepsia ocorrem como resultado da genética.

Uma revisão de 2017  de pesquisas ligou mais de 900 genes à epilepsia. Esse número continua a crescer à medida que mais estudos ocorrem.

Genes podem se ligar diretamente à epilepsia, a anomalias cerebrais que podem levar à epilepsia, ou a outras condições genéticas que podem causar convulsões.

Algumas pessoas herdam fatores genéticos. No entanto, certas mutações genéticas também podem causar epilepsia em pessoas sem histórico familiar da doença.

Um médico pode às vezes solicitar testes genéticos para determinar a causa da epilepsia.

Gatilhos

Uma variedade de fatores pode levar a convulsões. Um estudo de 2014  identificou  o estresse,  a privação do sono e a fadiga como os gatilhos mais frequentes entre 104 participantes. Luzes cintilantes e altos níveis de consumo de álcool também podem causar convulsões.

O estresse é uma causa comum de convulsões, mas a razão não é clara. Pesquisa de 2016  na revista Science Signaling se concentrou nesse gatilho. A equipe descobriu que a resposta ao estresse do cérebro funcionava de forma diferente em ratos com epilepsia do que naqueles sem.

O estudo também descobriu que a molécula que normalmente suprime a atividade cerebral em resposta ao estresse melhorou a atividade. Isso pode contribuir para convulsões.

Epilepsia vs. convulsões

Convulsões são o principal sintoma da epilepsia. Na verdade, a Johns Hopkins Medicine define a epilepsia como tendo “duas ou mais convulsões não provocadas“.

Algumas pessoas podem ter uma única convulsão, ou podem sofrer convulsões que não são devido à epilepsia.

É até possível que os médicos diagnosticem mal as convulsões não epilépticas como epilepsia. No entanto, as convulsões não epilépticas não provêm de atividade elétrica anormal no cérebro. As causas podem ser físicas, emocionais ou psicológicas.

Existem também diferentes tipos de convulsão, que podem variar entre pessoas com epilepsia. Em duas pessoas com epilepsia, por exemplo, a condição pode parecer diferente.

Por essa razão, o CDC descreve a epilepsia como um transtorno do espectro.

É uma deficiência?

A Lei dos Americanos com Deficiência (ADA) proíbe a discriminação  contra pessoas com deficiência, incluindo a epilepsia. Isso se aplica se a pessoa é ou não capaz de gerenciar suas convulsões com medicação ou cirurgia.

Pessoas com epilepsia têm certas proteções relacionadas ao emprego sob a ADA, incluindo as seguintes:

  • Os empregadores não podem perguntar sobre as condições médicas dos candidatos ao emprego, incluindo a epilepsia.
  • Os candidatos a emprego não precisam informar ao empregador que têm epilepsia, a menos que precisem de acomodação razoável durante o período de inscrição.
  • Os empregadores não podem cancelar uma oferta de emprego se a pessoa puder completar as funções primárias do trabalho.

De acordo com a Administração de Seguridade Social, pessoas com epilepsia podem ser elegíveis para benefícios por incapacidade. Isso exige que as pessoas documentem seu tipo de convulsão e frequência enquanto tomam todos os medicamentos prescritos.

Dispositivos de aviso

Alguns dispositivos podem monitorar convulsões e alertar os cuidadores, potencialmente beneficiando o tratamento e ajudando a prevenir mortes inesperadas repentinas em epilepsia (SUDEP).

Um pequeno estudo de 2018  envolvendo 28 participantes, dos quais os resultados apareceram na revista  Neurology, comparou um desses dispositivos multimodalidade, o Nightwatch, a um sensor de cama Da Emfit. O Nightwatch detectou 85% de todas as convulsões graves, em comparação com 21% para o sensor de cama. Também só perdeu um ataque sério a cada 25 noites.

Cerca de 70%  dos casos de SUDEP ocorrem durante o sono, segundo um estudo de 2017. Isso indica que pode haver benefícios potenciais do uso de sistemas de aviso noturno precisos.

É contagioso?

Qualquer um pode desenvolver epilepsia, mas não é contagioso. Uma revisão de 2016  da pesquisa destacou alguns equívocos e estigma sobre a epilepsia, incluindo a falsa crença de que a epilepsia pode transmitir entre as pessoas.

Os autores do estudo observam que pessoas com menor escolaridade e status socioeconômico apresentaram alta taxa de equívocos, assim como aqueles que não conheciam pessoas com epilepsia.

Como resultado, intervenções e outros esforços educacionais podem ser úteis para reduzir o estigma em torno da epilepsia e aumentar a compreensão da condição.

Prognóstico

A epilepsia pode prejudicar a vida de uma pessoa de múltiplas maneiras, e a perspectiva dependerá de vários fatores.

Convulsões às vezes podem ser fatais, dependendo das circunstâncias. No entanto, muitas pessoas com epilepsia podem controlar suas convulsões usando medicamentos antiseizure.

Mais pesquisas são necessárias para confirmar a suposta relação entre convulsões e danos cerebrais.

A epilepsia é fatal?

Convulsões podem levar a afogamentos, quedas, acidentes de veículos ou outros ferimentos que podem ser fatais. Embora seja raro, o SUDEP também pode ocorrer.

Casos de SUDEP normalmente ocorrem durante uma convulsão ou imediatamente após ele. Por exemplo, a convulsão pode fazer com que a pessoa fique muito tempo sem respirar, ou pode resultar em insuficiência cardíaca.

A causa exata do SUDEP não é clara, mas um estudo em animais de 2018  sugeriu que o refluxo ácido poderia explicá-lo.

Depois de bloquear o ácido de atingir o esôfago, o SUDEP não ocorreu nos ratos que os pesquisadores testaram. No entanto, não está claro se isso tem alguma relevância para os seres humanos.

De acordo com o CDC, as pessoas correm mais risco de SUDEP se tiverem epilepsia por muitos anos, ou se tiverem convulsões regulares. Seguir estas etapas  pode ajudar a reduzir o risco de SUDEP:

  • tomando todas as doses de medicação antiseizure
  • limitando a ingestão de álcool
  • tendo sono suficiente

Tomar regularmente medicamentos prescritos também pode ajudar a prevenir o estado epiléptico, uma condição em que as convulsões duram mais de 5 minutos.

Um estudo de 2016  descobriu que o tratamento do estado epiléptico em 30 minutos reduziu o risco de morte.

As convulsões continuarão?

Uma revisão de 2013  de uma pesquisa na revista  Brain indicou que 65-85% das pessoas podem experimentar remissão a longo prazo de convulsões.

Convulsões com uma causa identificável, no entanto, são mais propensas a continuar.

Outros fatores que afetam as chances de remissão incluem:

  • acesso ao tratamento
  • resposta ao tratamento
  • outras condições de saúde que uma pessoa pode ter

Com o uso correto de medicamentos antiseizure, a maioria das pessoas com epilepsia pode ser capaz de controlar suas convulsões.

A epilepsia pode levar a danos cerebrais?

Pesquisas sobre se convulsões podem ou não causar danos cerebrais mostraram desfechos mistos.

Um estudo de 2018  analisou tecido cerebral pós-cirúrgico de pessoas com convulsões recorrentes. Os pesquisadores não encontraram marcadores de dano cerebral em pessoas com certos tipos de epilepsia.

No entanto, vários outros estudos sugerem que convulsões graves e duradouras podem levar a lesões cerebrais. Por exemplo, um estudo de 2013  descobriu que convulsões podem resultar em anormalidades cerebrais, com o estado epiléptico causando lesões cerebrais irreversíveis.

Outros estudos analisaram as mudanças cognitivas nas crianças à medida que envelhecem, com ou sem epilepsia. Os resultados sugerem  que a epilepsia está associada a piores desfechos cognitivos.

No entanto, não está claro se:

  • epilepsia causa o prejuízo
  • uma mudança estrutural semelhante causa tanto a epilepsia quanto o prejuízo
  • drogas antiepilépticas têm um efeito

Esta é uma área que precisa de mais pesquisas.

Outros efeitos

A epilepsia pode afetar vários aspectos da vida de uma pessoa, incluindo a sua:

  • emoções e comportamento
  • desenvolvimento social e interação
  • capacidade de estudar e trabalhar

A escala de impacto nessas áreas de vida dependerá em grande parte da frequência e gravidade de suas convulsões.

Expectativa de vida de pessoas com epilepsia

Em 2013, pesquisadores da Universidade de Oxford e da University College London, ambos no Reino Unido, relataram que pessoas com epilepsia têm 11 vezes  mais chances de sofrer morte prematura do que pessoas sem ela..

O risco parece ser maior se a pessoa também tiver uma condição de saúde mental.  Suicídio, acidentes e assaltos foram responsáveis por 15,8% das mortes precoces. A maioria das pessoas afetadas por elas também recebeu o diagnóstico de condição de saúde mental.

A pesquisadora-chefe Seena Fazel diz: “Nossos resultados têm implicações significativas para a saúde pública, já que cerca de 70 milhões de pessoas em todo o mundo têm epilepsia, e enfatizam que avaliar e tratar cuidadosamente os transtornos psiquiátricos como parte de verificações padrão em [pessoas] com epilepsia pode ajudar a reduzir o risco de morte prematura nesses pacientes.”

“Nosso estudo”, acrescenta, “também destaca a importância do suicídio e dos acidentes não-veículos como principais causas evitáveis de morte em pessoas com epilepsia”.

Fatores de risco

Vários fatores podem ter ligações com um aumento do risco de epilepsia. De acordo com uma pesquisa de 2017  na revista  NeuroToxicology, esses fatores incluem:

  • idade, com novos casos ocorrendo com mais frequência em crianças pequenas e idosos
  • lesões cerebrais e tumores
  • genética e história familiar
  • consumo de álcool
  • fatores perinatais, como derrame  e nascimento prematuro
  • infecções do sistema nervoso central, como meningite bacteriana, encefalite viral e neurocistérase

Alguns fatores de risco, como o consumo de álcool, são modificáveis ao tentar prevenir o desenvolvimento da epilepsia.

É curável?

Atualmente não há cura para epilepsia, mas pessoas com a condição geralmente podem controlar seus sintomas.

Segundo a OMS, até 70%  das pessoas com epilepsia podem experimentar uma redução na frequência de convulsões e gravidade com medicamentos antiseizure. Cerca de metade de todas as pessoas com epilepsia podem ser capazes de parar de tomar medicamentos após 2 anos sem uma convulsão.

Em alguns casos, a cirurgia também pode reduzir ou eliminar convulsões quando as drogas são ineficazes.

Isso pode ter benefícios a longo prazo. Em um estudo de 2018, 47% dos participantes relataram não ter convulsões debilitantes 5 anos após a cirurgia, e 38% relataram o mesmo após 10 anos.

Prevenção

A OMS explica que cerca de 25%  dos casos de epilepsia são evitáveis. As pessoas podem reduzir o risco de desenvolver epilepsia seguindo estas etapas:

  • usar um capacete ao andar de bicicleta ou motocicleta, para ajudar a evitar ferimentos na cabeça
  • buscando cuidados perinatais, para prevenir a epilepsia de lesões de nascimento
  • gerenciamento de fatores de risco para acidente vascular cerebral  e  doenças cardíacas, o que pode causar danos cerebrais que resultam em epilepsia
  • praticando boa higiene e métodos preventivos para evitar a cisticercose, uma infecção que é a causa mais comum de epilepsia em todo o mundo, de acordo com o CDC.

Uma revisão de 2015  de uma pesquisa na revista  Seizure também sugeriu que a atividade física regular pode ajudar a prevenir o desenvolvimento da epilepsia e reduzir a frequência com que as convulsões ocorrem.

Não é possível prevenir todos os casos de epilepsia. No entanto, tomar as medidas acima pode ajudar a reduzir o risco.

Complicações

Dependendo da situação, as convulsões podem levar a desfechos negativos, como afogamento ou acidentes de veículos. Convulsões duradouras, ou estado epiléptico, também podem causar danos cerebrais ou morte.

Pessoas com epilepsia são oito vezes  mais propensas do que pessoas sem ela a experimentar certas outras condições crônicas, incluindo  demência,  enxaqueca,  doença cardíaca e  depressão. Algumas dessas condições também podem piorar as convulsões.

Outras complicações podem ocorrer devido aos efeitos colaterais dos medicamentos antiseizure. Por exemplo, um estudo de 2015  descobriu que 9,98% das pessoas que tomavam a droga antiseizure lamotrigina (Lamictal) desenvolveram uma erupção cutânea.

A erupção cutânea também pode ocorrer com outros AEDs, incluindo fenitoína (Dilantin) e fenobarbital. A erupção cutânea geralmente desaparece quando a pessoa para de tomar a medicação. No entanto, 0,8%-1,3%  dos adultos desenvolveram uma erupção cutânea grave que poderia ser fatal.

Q:

Uma pessoa com epilepsia normalmente experimenta um tipo de convulsão ou vários tipos?

Um:

A maioria das pessoas que têm epilepsia experimentará apenas um tipo de convulsão. No entanto, algumas pessoas com epilepsia experimentam mais de um tipo de convulsão — especialmente aquelas que têm convulsões causadas por síndromes de epilepsia, que geralmente começam na infância.

Heidi Moawad, M.D.Respostas representam as opiniões de nossos especialistas médicos. Todo o conteúdo é estritamente informativo e não deve ser considerado aconselhamento médico.

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